C1：エナメル質内のむし歯

むし歯の説明図では、歯の上の面から発生するむし歯の図が多いですが、実際には右図のように歯の横の面（歯と歯の間で、みがき残しが多いところ）から発生するむし歯が多数です。

Ｃ２：象牙質に達するむし歯

エナメル質はむし歯になりにくく、普通あまり広がりませんが、象牙質に達するとそこで大きく広がります。

Ｃ３（神経に達するむし歯）寸前の図です

象牙質でむし歯が広がっていますが、エナメル質は歯と歯の間の見えない部分以外は健全なままです。

健全な象牙質とむし歯の境目がはっきりわかる右のような単純な図は現実とは全く違いますが、もし仮にこのようなむし歯があったとして、完璧にむし歯だけを取れるとするなら赤い斜線部を除去することになります。むし歯とそこに乗っているエナメル質（健全な象牙質の裏打ちがなく、力がかかると割れてしまう遊離エナメル質と言われます）を除去するのが基本的な治療法となります。

従って、しっかりむし歯をとるには患者さんが思っているよりかなりいっぱい歯を削らないといけないことも多いのです。私はこれが歯科治療に対するごく基本的で最大の考え違いとずっと思ってきました。

除去した部分には白いレジンをつめるか、むし歯が大きい場合にはもう少し形を整えてインレー（保険では金属）というつめ物を作って装着します。

 これらの図を見れば、自分では何ともなっていないように見える歯でも、中でむし歯が広がっている可能性があることが理解できるのではないかと思います。

上図の状態でもむし歯はほぼ神経に到達しているのですから、むし歯がもっと大きくなり穴が開くまで待っていたら、むし歯をとると神経は確実に露出し、神経をとらざるを得なくなります。

では、むし歯がどのくらい大きくなったらしみたり痛んだりするのだろうかという疑問が出ると思います。単純にC2になるとしみると書かれている文章もありますが、実際にはどの段階でしみたり痛んだりするかはその人やその歯によって全く異なります。歯に大きな穴が開いているのに全く何も感じなかった経験のある方もいらっしゃると思います。逆にむし歯でないのに強くしみたり、歯ブラシで激痛を感じる知覚過敏という状態もあり、しみ方や痛みの程度とむし歯の大きさはあまり関係ない場合が多々あります。

現実はこのような感じで、どこまでがむし歯かは見た目でははっきりわからないことも多々あります。他の部位にむし歯があることもあります。

この段階でも患者さまが自分で見てむし歯になっているのはまず気づかないと思います。下の歯であれば、咬む面のむし歯はまれに気づくかもしれません。

もちろん、小さいむし歯に見えて本当に小さい場合もありますので、見た目では中の状態はわかりにくいです。だから、歯科治療はやってみないとどのくらい時間がかかるかはっきりしないことが多々あります。これも歯科の大問題というか、難しいところです。

右図の斜線のように丁寧にむし歯をとると神経がわずかに出る可能性も高くなるので、出ないように気をつけてそっとむし歯をとっていくと、この程度のむし歯でもかなり時間がかかります。

こういうむし歯を時間をかけてとっていると、丁寧にやっているという良いイメージになるでしょうか？それとも、いっぱい削っていると思い不安になるでしょうか？

 「できるだけ歯を削らない」というのはもちろん大事で、不必要に健全な歯を削るのは非常に良くないですが、逆に、むし歯はしっかり取ってもらいたいという意識を持っていただきたいと思います。

上図のことでひとつ書き加えますが、表面のエナメル質はむし歯になっていないので、中の象牙質のむし歯だけとれればよいのではないかと思うかもしれませんが、実際には奥歯ではごく限られた状態のところを除き不可能です。

前歯のレジン充填では、レジン材料の進歩により少しはそういうことも可能になってきているので、部分的にそうすることもあります。

最後に、中高年に多いゆっくり進行するむし歯では、右図のようにむし歯の進行とともにa→b→cというように、むし歯から神経を守るように２次象牙質という新しい象牙質が歯髄（神経）の中にできて壁になるので、大きく削っても神経が出ないことが多々あります。

１０代、２０代ぐらいの軟らかい歯にできる進行が早いむし歯では、２次象牙質の添加が間に合わないことが多いので気をつけなくてはいけません。

根の治療は不確実です。

まず、実際の歯髄は１本の太い管ではなく、木の枝のように多数に枝分かれしている管に入っています。従って、現実には神経をとる治療で、「神経をすべてとる」ということは不可能であり、しっかり治療しても治療の成功率（後で痛み等の症状が出ず、根の先に膿もたまらない状態にする）は根の治療は専門医がやることもある米国のデータで８０～９５％程度と言われています。

また、神経が取り除かれている歯は、その根の中が汚れているために根の先に膿がたまって、体調が悪化したときなどに痛んだり歯ぐきがはれたりすることがあります。その膿をなくすための治療である感染根管処置の成功率はもっと低いと言われています。

日本の歯科治療費は非常に安価と言われますが、その最たるものとしてよく挙げられるのがこの根の治療で、米国の１／１０とも言われます。本当にそれほどの差があるのかはわかりませんが、その治療費で日本の歯科医師が良い成績を出そうと苦労しているのは間違いありません。

神経のない歯はもろくなります。また、再びむし歯になってもむし歯の痛みはないため気づきにくくなります。

根の治療が終わると、弱くなった歯が割れないように右のように土台を入れて補強し（１）、かぶせ物（２）をかぶせるのが標準的な治療法です。

もろくなっているため、できるだけ割れないように治療はしてても限界があり、後になって（数年～数十年後）右の１のように歯が割れてしまうことがあります。１の黒線のように割れることが多いのですが、そうなってしまうとその歯を治すことはほぼ不可能になり、抜歯しなければならなくなります。

また、２のように歯の付け根からむし歯になっても痛みがないため気づきにくくなり、特に定期検診を受けていないと重症化してしまうことがあります。